Интубационные трубки с манжетой или без манжеты

У детей в возрасте до 8 лет традиционно используются эндотрахеальные трубки без манжеты, тем не менее, трубки с манжетой могут использоваться в определенных ситуациях (например: при неадекватной растяжимости легких (Compliance), высоком сопротивлении дыхательных путей или отсутствии герметичности на уровне гортани) [102, 109, 110]. При использовании эндотрахеальной трубки с манжетой повышается вероятность выбора правильного размера с первой попытки [102, 103, 111]. Правильно подобранная интубационная трубка с манжетой также надежно защищает дыхательные пути у детей грудного и раннего детского возраста, как и трубки без манжеты (осторожно: нельзя использовать у новорожденных). При этом необходимо тщательно следить за правильным положением трубки, ее размером и давлением в манжете, так как высокое давление в манжете может привести к ишемии слизистой оболочки, что в итоге может привести к стенозу дыхательных путей[109, 110, 112]. Поэтому давление в манжете не должно превышать 25 см. вод.ст. [112].

Определение правильного положения интубационной трубки

Интубация у детей часто сопровождается смещением интубационной трубки, неправильным положением или ее обструкцией, что увеличивает детскую смертность [113, 114]. Не существует единственного приема, с помощью которого можно со 100 %-ной достоверностью отличить положение интубационной трубки в пищеводе или трахее [115, 116, 117].

Контроль правильного положения интубационной трубки в трахее:

· интубационная трубка проходит мимо голосовых связок под контролем зрения во время ларингоскопии;

· определение концентрации углекислого газа на выдохе (etCO2) колориметрическим методом или с помощью капнографии или капнометрии при наличии спонтанного кровообращения (может использоваться в ходе эффективной СЛР, но с меньшей степенью достоверности);

· симметричные движения грудной клетки во время вентиляции;

· интубационная трубка запотевает во время выдоха;

· отсутствие перераздувания желудка;

· наличие дыхательных шумов при аускультации с обеих сторон грудной клетки;

· улучшение или стабилизация сатурации кислородом (SpO2) (поздний признак!);

· стабилизация частоты сердечных сокращений в пределах возрастной нормы (поздний признак!).

Если в ходе проведения реанимационных мероприятий концентрация СО2 на выдохе, несмотря на адекватно проводимый непрямой массаж сердца, остается на низком уровне, то необходимо проверить правильность положения интубационной трубки с помощью прямой ларингоскопии. После подтверждения правильного положения интубационную трубку необходимо зафиксировать, а затем еще раз проконтролировать ее положение. Установите голову ребенка в нейтральную позицию. При сгибании головы (флексии) интубационная трубка проникает глубже в трахею, а при разгибании головы (экстензии) может выскользнуть из дыхательных путей [118]. Окончательное подтверждение правильного положения интубационной трубки осуществляется с помощью рентгенографии. При этом конец трубки должен располагаться на уровне второго или третьего грудного позвонка.



Причины внезапного ухудшения состояния у заинтубированного ребенка:

· дислокация интубационной трубки

· обструкция интубационной трубки или дыхательного фильтра

· пневмоторакс

· технические неполадки (баллоны с кислородом, дыхательный мешок, аппарат ИВЛ и др.)

· перераздувание желудка может ограничивать движения диафрагмы.

Дыхание

Оксигенация

Во время СЛР необходимо использовать кислород по возможности наибольшей концентрации (100 %-ный О2). После восстановления спонтанного кровообращения следует использовать кислород такой концентрации, чтобы сатурация артериальной крови (SaO2) была 94 – 98% [119, 120].

В многочисленных исследованиях было доказано, что при вентиляции новорожденных окружающим воздухом достигается большее количество удачных СЛР (см.раздел 7; [11, 121, 122, 123, 124]). У детей старшего возраста не доказано, что окружающий воздух более эффективен по отношению со 100%-ным кислородом. В начале СЛР необходимо использовать 100 %-ный кислород, а затем после восстановления спонтанного кровообращения его необходимо титровать таким образом, чтобы сатурация (SaO2) была между 94 и 98%. При отравлении удушающими газами (монооксид углерода) и при тяжелой степени анемии необходимо наоборот использовать наиболее возможную концентрацию кислорода до тех пор, пока не будет устранена причина ухудшения состояния. В этих случаях важную роль при транспортировке кислорода играет его физически растворимая в крови фракция (обусловлена парциальным давлением О2).



Вентиляция

Медицинские работники часто в ходе СЛР прибегают к гипервентиляции пациентов. Это может привести к вредным последствиям. Гипервентиляция создает повышенное внутригрудное давление, понижает церебральную и коронарную перфузию, что в итоге обуславливает более низкую выживаемость как у животных, так и у людей [125, 126, 127, 128, 129, 130, 131]. Поэтому при оказании реанимационной помощи необходимо стремиться к нормовентиляции. Тем не менее, трудно определить необходимую минутную вентиляцию легких. Можно просто ориентироваться при определении адекватного дыхательного объема на умеренно приподнимающуюся грудную клетку. Придерживайтесь соотношения компрессий грудной клетки и вентиляции 15 : 2 и частоты компрессий 100-120 в минуту[125]. После восстановления спонтанного кровообращения при определении частоты дыхания и дыхательного объема необходимо придерживаться возрастных норм. Как можно раньше следует проводить мониторинг концентрации СО2 на выдохе (etCO2) и анализ газов крови.

После обеспечения защиты дыхательных путей с помощью эндотрахеальной интубации можно проводить вентиляцию легких с частотой 10-12 вдохов в минуту без прерываний компрессий грудной клетки. При этом необходимо следить за тем, чтобы в ходе непрямого массажа сердца проводилась адекватная вентиляция легких. После восстановления кровообращения продолжайте вентиляцию легких с частотой 12-20 вдохов в минуту для обеспечения нормального парциального давления углекислоты (paCO2) в артериальной крови. Как гипервентиляция, так и гиповентиляция приносят вред организму.

Масочная вентиляция

Масочная вентиляция является эффективным и надежным методом для кратковременной вентиляции детей, особенно на догоспитальном этапе и в приемном отделении [114, 132, 133, 134, 135]. Оценка эффективности масочной вентиляции осуществляется путем контроля над экскурсией грудной клетки, частотой сердечных сокращений, наличием дыхательных шумов при аускультации, а также мониторингом SpO2. Каждый специалист, который отвечает за оказание экстренной помощи детям, должен владеть методикой масочной вентиляции.

Продленная вентиляция

При необходимости в продленной вентиляции легких необходимо учитывать тот факт, что преимущества защиты дыхательных путей намного выше, чем потенциальный риск интубации трахеи. Для проведения экстренной интубации трахеи можно использовать интубационные трубки, как с манжетой, так и без нее.


3440731129225924.html
3440837679896199.html
    PR.RU™